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攀枝花煤业(集团)有限责任公司花山澳门葡京“1?28”运输事故调查报告

作者:澳门葡京安全网 来源:澳门葡京安全网 发布时间:2018-12-01

2018年1月28日14时14分,攀枝花煤业(集团)有限责任公司花山澳门葡京(以下简称花山澳门葡京)发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失94.25万元。

依据《安全生产法》、《澳门葡京安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《四川省人民政府办公厅转发四川澳门葡京安全监察局等部门关于〈澳门葡京安全监察条例〉实施意见的通知》(川办发〔2001〕29号)的相关规定,由四川澳门葡京安全监察局攀西监察分局牵头,会同攀枝花市纪委监委、安全监管局、公安局、总工会等部门组成了攀枝花煤业(集团)有限责任公司花山澳门葡京“1?28”运输事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求,通过现场勘查、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和防范措施

一、 事故单位基本情况

(一)花山澳门葡京基本情况

花山澳门葡京为省属国有重点澳门葡京,隶属于四川省煤炭产业集团有限责任公司攀枝花煤业(集团)有限责任公司[以下简称攀煤(集团)公司],位于攀枝花市西区陶家渡宝鼎矿区东北部。

花山澳门葡京于1966年1月开工建设,1970年10月1日正式投产,矿井设计生产能力60万吨/年。经多次改扩建及核减产能后,目前矿井的核定生产能力为180万吨/年。

花山澳门葡京采用平硐暗斜井开拓,通风方式为集中压入分区式通风。目前有两个生产水平,分别为+1030m水平和+900m水平。矿井+1030m水平布置有四采区、六采区,+900m水平布置有二采区、四采区、六采区。共布置有四个采煤工作面(24062综采面、22243综采面、6214综采面、6152综采面)、6个掘进工作面(+900m水平四采区24012回风巷、24064绕道、+1030m水平四采区24012运输巷、+1030m水平六采区6225回风巷、+900m水平六采区运煤上山、+700m水平管道暗斜井)。矿井为高瓦斯矿井,水文地质类型中等,经煤炭科学研究总院重庆分院鉴定,各煤层自燃倾向性为不易自燃,煤尘均具有爆炸危险。

经四川省安全生产标准化澳门葡京公告专栏公示,花山澳门葡京安全生产标准化等级为二级,有效期为2017年12月1日至2020年11月30日。

花山澳门葡京为矿、队两级管理,现有生产单位11个,其中4个综采队、1个准备队、3个掘进队、3个开拓队,设有安全监管科、生产技术科、机电运输科、地质测量科、通防科、调度室等管理机构,全矿在岗职工2163人。

花山澳门葡京证照齐全,其中:营业执照统一社会信用代码为915104009043514284,营业期限为2001年03月25日至长期;采矿许可证号为C1000002011051140112186,有效期限为2001年12月01日至2031年12月01日;安全生产许可证号为(川)MK安许证字〔2016〕5104030159A,有效期限为2016年10月10日至2019年10月9日;矿长余波,安全生产知识和管理能力考核合格证号为煤18151000110003,有效期限为2018年01月15日至2021年01月15日。

(二)事故地点基本情况

事故地点位于+900m水平二采区石门装车站。该装车站于1992年施工形成,底板标高为+902m,巷道形状为三心拱,巷道宽度为3.95m,巷道支护方式为锚喷支护。

+900m水平二采区石门装车站巷道坡度为3‰,采用双轨运输,分为空车道和重车道,铺设30kg/m的钢轨,轨距600mm;采用CJY10/6P-550直流架线式电机车(以下简称“架线机车”)牵引MDC3.3-6型底卸式矿车运输,每组矿车14辆,矿车车厢容积为3.3m?,长×宽×高=3.45m×1.2m×1.4m,自重1687kg。

以240#道岔(型号为ZDK630-5-15)为基准点,至241#道岔(型号为ZDX630-5-1516)巷道长度121m,至242#道岔(型号为ZDX630-5-1516)巷道长度205m;240#道岔以南93m处巷道西帮设有一个绞车硐室,该硐室长×宽×高=2.9m×1.8m×2m,硐室内安设有1台JD-1.6型调度绞车和1台QBZ-80N型真空可逆电磁启动器,该调度绞车牵引使用的钢丝绳φ18.5mm,长度90m。

+900m水平二采区石门装车站未制定有装车安全技术措施。按照形成的工作惯例,该装车站应有3人作业,其中机车司机1名、装车工1名、绞车司机1名(负责240#道岔搬道工作)。装车流程为:机车司机驾驶架线机车牵引空车组通过241#道岔由空车道进入重车道,然后将空车组第1辆矿车(矿车由北向南编号,下同)顶至装车口,装车工将调度绞车钢丝绳连接装置挂在空车组的第12辆矿车上并牵引依次装煤。装满一组矿车后,机车司机驾驶架线机车通过242#道岔和240#道岔再次进入重车道,将装满煤炭的重车组运走。

事故后现场勘查情况(见现场勘查图):装车站重车道上停放有一组重车(14辆)和一组空车(14辆),其中重车组位于距240#道岔55-110m段,空车组位于距240#道岔110-162m段,装车站漏斗口距240#道岔106m。事故地点位于240#道岔与241#道岔之间的重车道巷侧,该处距240#道岔92.3m,巷道西帮有血迹;此处巷道宽度为3.94m,高度为3.50m,重车道与空车道铺设的轨道中心距为1.52m,重车道轨道中心距西帮0.8m,空车道轨道中心距东帮1.62m,矿车最突出部位与巷道西帮之间的间距为0.20m。重车道上的第11辆矿车车厢西侧距车头(基准点侧)1.8m处有血迹。钢丝绳呈松弛状态,连接装置位于配电点硐室处。

二、事故发生及抢险救援经过

2018年1月28日早班,综采五队出勤28人,生产副队长崔明军主持召开班前会,当班安排冯维平(死者)、李树才(装车工)到+900m水平二采区石门装车站装车,会后作业人员陆续入井。13时左右,李树才开始在装车口放煤,冯维平在绞车硐室开调度绞车牵引矿车依次装煤。14时左右,装满一组矿车(14辆)煤炭后,李树才将挂在该组矿车上的调度绞车钢丝绳取下,并将钢丝绳连接装置放置在+900m水平二采区配电点硐室附近。此时,运输一队机车司机黄武驾驶10#架线机车牵引一组空矿车(14辆)到达+900m水平二采区装车站,经241#道岔进入重车道停稳后,李树才在空车道附近鸣哨发出开车信号,黄武鸣笛后驾驶机车向装车口方向顶车,空车组顶撞重车组后重车继续滑行了1米左右后停稳。停稳后,李树才在空车组第一辆矿车安设了刹车棒,然后通过两辆空矿车的间隙穿越到+900m二采区配电点硐室处将钢丝绳连接装置挂在12#空车上;黄武将机车与空车组摘钩后,驾驶机车经242#道岔进入空车道行驶至240#道岔附近停车,然后下车搬道岔。此时李树才走到装车口附近,未见冯维平去搬240#道岔,就往240#道岔方向走,走至绞车硐室处,看见冯维平被挤压在11#重车与巷道西帮壁之间。

李树才立即告诉黄武说出事了,然后使用绞车硐室内的电话通知班长任益春下来救援,接着向矿调度室和队值班室汇报。救援人员赶到现场后立即组织施救,于15时5分将冯维平运送出井并送往攀枝花市第二人民医院救治。冯维平经抢救无效,于当日15时40分死亡。

攀枝花法正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》(攀法正〔2018〕病鉴字第138号)鉴定意见为:死者冯维平系胸腹部挤压致胸腹腔内脏器破裂大出血伴阻塞呼吸死亡。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

职工在空、重列车组尚未停稳时,冒险翻越矿车,被矿车挤压至巷帮受伤致死。

(二)间接原因

1.安全生产条件不符合规定。事故地点处轨道与巷帮安全间距不足,重车道矿车最突出部位与巷道西帮之间的间距为0.20m,小于《澳门葡京安全规程》规定。

2.装车站调度方式不合理。一是绞车司机搬道岔必须穿越重车组。二是调度绞车与装车站装车口之间间距仅11m,装车时需要将钢丝绳连接装置挂在矿车组中后部(第12辆)矿车上。

3.安全生产责任落实不到位。隐患排查治理制度落实不到位,澳门葡京未将+900m水平二采区石门装车站纳入风险管控,未及时发现并消除该装车站巷道宽度不符合规定等隐患;未制定+900m水平二采区石门装车站装车安全技术措施;未及时发现并纠正作业人员的习惯性违章行为。

4.安全培训教育不到位。一是花山澳门葡京明确规定小绞车工(各种内齿轮绞车及滚筒直径小于1.2m的运搬绞车操作人员)必须经培训合格后并持证上岗,但该装车站长期存在人员未经培训而操作绞车的现象。二是职工安全意识淡薄,对区域内存在的风险预判不足,自主保安和互助保安意识差。

5. 攀煤(集团)公司和花山澳门葡京未认真吸取事故教训。太平澳门葡京“1?18”顶板事故后,特别是1月26日全省国有重点澳门葡京安全生产现场会后,花山澳门葡京未深入开展安全生产专项整治、安全风险管控和隐患排查治理等工作;攀煤(集团)公司举一反三、监督检查不力,导致短时间内再次发生生产安全事故

(三)事故性质

经调查认定,花山澳门葡京“1?28”运输事故是一起生产安全责任事故

四、事故责任认定及处理建议

(一)对花山澳门葡京相关责任人员处理建议

1.冯维平,花山澳门葡京综采五队采煤工,事故中遇难者。未经培训而操作+900m水平二采区装车站调度绞车;安全意识淡薄,在空、重列车组尚未停稳期间,冒险翻越矿车,被矿车挤压至巷帮后受伤致死,对此次事故负主要直接责任。鉴于冯维平已在事故中死亡,建议免于追究其责任。

2.肖建军,花山澳门葡京副矿长,分管机电运输工作。隐患排查治理不到位,机电运输安全生产标准化管理不到位。违反了《安全生产法》第二十二条规定,对花山澳门葡京“1?28”运输事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号,下同)第十二条规定,建议给予其行政降级处分。

3.黄斌,花山澳门葡京副矿长,分管安全工作。隐患排查治理不到位,未将+900m水平二采区石门装车站纳入风险管控。违反了《安全生产法》第二十二条规定,对花山澳门葡京“1?28”运输事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其行政记大过处分。

4.余波,花山澳门葡京矿长,负责矿井行政全面工作,全矿安全生产第一责任者。开展隐患排查治理不到位,安全生产标准化管理不到位,开展职工安全教育培训工作不到位,督促检查、考核安全生产责任制不到位。违反了《安全生产法》第十八、二十二条的规定,对花山澳门葡京“1?28”运输事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其行政记大过处分;根据《安全生产法》第九十二条的规定,建议对其处上一年年收入(135197万元)30%的罚款,计40559元。

5.陈林,花山澳门葡京党委书记,主持党委全面工作。作为党委主抓安全生产的责任人,对澳门葡京安全生产相关法律法规宣传贯彻不到位,督促检查、考核安全生产责任制不到位,职工安全教育培训工作不到位。违反了《安全生产法》第二十二、二十五条的规定,对花山澳门葡京“1?28”运输事故负重要管理责任,依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定,建议给予其党内严重警告处分;根据《安全生产法》第九十二条规定,建议对其处上一年年收入(236798万元)30%的罚款,计71039元。

(二)对攀煤(集团)公司相关责任人员处理建议

1.赵忠军,攀煤(集团)公司机运部部长,负责公司机电运输管理工作。督促花山澳门葡京开展机电运输隐患排查治理不到位,机电运输安全生产标准化管理不到位。对花山澳门葡京“1?28”运输事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其行政记大过处分。

2.曾庆林,攀煤(集团)公司安监部部长,负责公司安全监督工作,花山澳门葡京包保组副组长。包保职责落实不到位,未有效督促花山澳门葡京认真吸取太平澳门葡京“1?18”顶板事故教训,开展隐患排查治理、强化安全管理,导致事故连续发生,对花山澳门葡京“1?28”运输事故负重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其行政记大过处分。

3.李德富,攀煤(集团)公司副总经理兼安监局局长,负责公司安全工作。未认真落实安全管理相关


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